劳动能力鉴定申请表
病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴来自定的,由职工提出申请,企业填写《劳动能力鉴定、确尽于煤溶胡径知认申请表》,经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后,每月10日前祖报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审,劳动能力鉴定材料齐全的,劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组,对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力非气军娘注设常汉脸编鉴定、确认申请表》,并提供如下材料:
(1)刘东战早谁境齐因病或非因工负伤劳动鉴定
(2)因工负伤劳动能力鉴定
(3)因患职业病劳动能力鉴定
(4)因精神病劳动鉴定
如提供资料不完整的,劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内,书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料,帝否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不基后班计算在劳动能力鉴所是热西更定工作时限内。
相关劳动能力鉴定的法律法规:
《工伤保险条例》
第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到调女任刑菜济行杨压劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动比最限建海混影能力鉴定结论,必要时,作出劳动有并措子草品杀能力鉴定结论的期斗确到仅专限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
最低工资规定 最低工资标准 岗位工资 病假工资 农民工工资保证金 试用期工资标准
我们知道,公司如果需要对员工的劳动能力进行鉴定,是需要在规定时间内向劳动委员会提出申请的。但凡申请都会有申请的具体格式和必须要有的内容,那么劳动能力鉴定申请表到底是怎样的呢?我们可以在下面内容看见劳动能力鉴定申请书的范文。
劳动能力鉴定申请书范本
申请人:王××,男,××年×月×日生,汉族,住××市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人:××,××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
请求事项:
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由:
2005年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。
此致
××劳动能力鉴定委员会
申请人:王××
20xx年8月20日
相关知识阅读:
1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求
(1)填写《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的一寸近期免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话,并且当场通知单位联系人。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料
其中,住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志,同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件),原件被鉴定中心保留,再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
2、特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带******值,的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
我们可以从上面内容看出劳动能力鉴定申请表需要包括申请人的信息、委托人的信息、请求事项以及事实理由。我们在下面添加了申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求以及特殊伤病的申报材料要求等相关知识,有兴趣的读者可以看看。