1、医保基金支付也叫基本医疗保险基金支付,它的意思是按升语照国家政策规定的开支范围和开支标准从社会统筹资金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗保险待遇支出,以及从个人账户基金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗费用支出以及其他支出。
2、医保支付代表由统筹资金账户支付,是由国家统一集中管理的医保账户支付,不需要个人缴费。账户支付代表用个人账户的钱支付医药费用,由个人承担。
3、医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定御敏的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而含乱建立的社会保险制度。基本医疗谈拆来自档保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险变只首即胜新静几费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两集速把握上类放期者部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。
(一)个人帐户建立
(一)申报受理 医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》,并要求提供以下资料:
(二)个人帐户卡的发放
⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内,由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请,并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后,应当认真审核有关资料,15日内为职工建立个人帐户,并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户,并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。
⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。
三级医院 85% 15% 90% 10% 95% 5%
一门诊、急诊的医疗费用;
参保人员死亡的,个人帐户余额可由其合法继承人继承。
在职职工 2000 50 50 2
五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
3、医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额,并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位,并以此为依据进行征收。
城镇居民医疗保险费用为:121.00元/人,年
3、每月25日前,参保单位延迟缴费的,从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的,应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的,申请缓缴,缓缴时间不得超过2个月。
5、医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息,调整参保单位欠费信息。
四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了"一方有难,八方支援"的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。
一级医院 90% 10% 95% 5% 97% 3%
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外,公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。
(四)补缴欠费
参保人员应当妥善保存个人帐户卡,发生损坏,需更换新卡的,成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的,应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失,医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的,应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用,个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前,个人帐户卡被冒用的,损失由参保人自负。
⑴、门、急诊报销比例(由大额医疗互助基金支付)
前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。”
一是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。 二是调节收入差别,体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。
1、医保机构通过“收入户存款”开户银行收费,也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费,并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算,并将到账情况反馈给征缴部门。
①不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;
⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。
2、医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况,向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的,向劳动保障行政部门提供相关情况和资料,由劳动保障行政部门限期改正。
社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有,定向用于医疗消费,超支不补,结余滚存,不得提取现金。职工死亡时,个人帐户予以注销,余额按规定继承。
[编辑本段]社会医疗保险的作用
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
林口县城镇居民医疗保险报销比例为:市级医院 50%;县级医院:60%;乡镇医院为65%
定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
1、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费。
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。
[编辑本段]医疗保险的结算程序
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
报销比例 个人负担 报销比例 个人负担 报销比例 个人负担
⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。
林口县城镇居民医疗保险报销比例为 0
70周岁以上 1300 80 20 2
二级医院 87% 13% 92% 8% 97% 3%
⑤70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人户。
[编辑本段]医疗保险的险费征缴
④不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户;
3.单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准:
3、医保机构规定的其他资料。
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
5.报销比例:
起付标准至3万元 3万元至4万元 4万元至7万元
6.就医:
请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家a类医院 就医。就医时应出示医疗蓝本,
3、参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款。
2、对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议。
(四)个人帐户卡的挂失、补发
注:1、每年首次住院起付标准为1300元,之后当年的每次住院起付标准为650元;三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期;退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%;每年统筹基金最高支付限额为7万元。
起付标准 (元) 报销比例(%) 个人负担 比例(%) 每年限额 (万元)
②35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;
1、工资发放明细表;
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。
2、医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况,为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。
2、报销金额封顶17万,其中基本医疗7万,大额互助10万。
四按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
(三)费用征收
[编辑本段]医疗保险的账户管理
二到定点零售药店购药的费用;
参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时,定点医疗机构和药店服务人员应认真核验,发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留,并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金,不得为持卡人员兑换现金。[2]
[编辑本段]医疗保险的职能
③45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前,用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。
并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单,以便报销时使用。
2010年1月,人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》,这一《办法》规定,从2010年7月1日开始,流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系,个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外,随参保人身份的变化,职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系,也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险,回农村后可带回,转为新型农村合作医疗保险,而且不会中断。 [2]
参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时,用现金支付。
(四)转诊转院结算
2、《参加医疗保险人员增减明细表》
[1]
4、破产单位无法完全清偿的欠费,医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请,审核后送稽核监督部门处理。
在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。
参保人员调离本地,个人医疗帐户资金随同转移,无法转移的可将个人帐户结存额退还本人,同时注销个人帐户。
三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
(三)个人帐户的转移、继承
医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序
退休人员 70周岁以下 1300 70 30 2
(二)急诊结算程序
(二)缴费核定
1、医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后,办理参保人员核定或增减手续。
企业10% 个人2%+3元 (基本医疗 企业9% 个人2% , 大额互助 企业1% 个人3元)
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
三基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
(三)异地安置人员结算程序
4. 个人帐户支付下列医疗费用:
[编辑本段]医疗保险制度