2021版《ADA糖尿病诊疗尺度》重磅公布，更新要点争先看
转眼间，2020年只剩最终一个月了。就在前几天，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）发表了2021版《糖尿病诊疗尺度》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021），新指南在线首发于糖尿病的顶级期刊Diabetes Care官网上。一路来看看新指南的更新要点和推举点吧。
图1 2021版《糖尿病诊疗尺度》封面
光明的具有3D成效的虚化图像，通报出包罗神经网络、大数据观点、环球数据库和人工智能等观点，这也正是现在糖尿病研究的热门范畴。
2021版指南与2020版相比的更新点
1、改进照顾护士和促进人类康健
（1）纳入了关于糖尿病康健的社会决定身分的相干信息。
（2）“用度思量（Cost Considerations）”末节中增添了“用度相干的药物不允从性（cost-related medication nonadherence）”的观点。
2、糖尿病的分类和诊断
（1）增添了关于LADA(latent autoimmune diabetes in adults，成人躲避性自身免疫性糖尿病)术语利用的商议。
（2）明白快速A1C测定法诊断糖尿病。
（3）关于对艾滋病（HIV）毒患者举行糖尿病和糖尿病前期筛查的发起及该主题的商议已移至本节。
（4）“囊性纤维化相干糖尿病”(cystic fibrosis-related diabetes，CFRD)末节中增添关于CFRD早期诊断和治疗的依据及CFRD报道的增添。
（5）“移植后糖尿病”末节增添了证据。
3、防备或延缓2型糖尿病
（1）新增“防备糖尿病生存方法举动转变的通报和流传（delivery and dissemination of lifestyle behavior change for diabetes prevention）”一节。
（2）原名为“心血管疾病的防备”改为“血管疾病和去世亡率的防备（prevention of vascular disease and mortality）”，新增循证医学证据。
4、综合医学评估和共病评估
（1）利用危险盘算器，对发起4.5举行修改，包罗总体康健状态、低血糖危险和心血管危险。删除发起4.6。
（2）“免疫接种”部门修改幅度较大，表4.5展示了疾病操纵和防备中间关于糖尿病患者的推举疫苗接种。 此中包罗与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）相干内容。
（3）删除关于胰腺炎的发起。
（4）听力停滞的其他证据已被添加到“觉得停滞”末节，并发起初始诊治治理转诊表中增添听力检测 (表4.4)。
（5）睾酮程度测定的信息已添加到“男性睾酮程度低”末节中。
（6）表4.1“糖尿病综合医学评估在初始、随访和年度随访时的构成部门”举行了重组和修订。
5、促举行为转变和福祉，改进康健状态
（1）新增关于糖尿病自我治理教诲和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）停滞的发起5.6和5.7。
（2）修订“碳水化合物”和“脂肪”末节，增添相干研究。
（3）“体育熬炼”末节中增添5.29，以办理基线体力运动和久坐时间题目。
（4）“戒烟”末节中增添5.34。
（5）“糖尿病幸福diabetes distress”末节中增添“自我眷注self-compassion”的观点。
6、血糖目的
（1）“A1C”末节改名为“血糖评估”，修改了发起6.1和6.2，删除6.3。
（2）“血糖目的”末节，增添了多项血糖丈量指标，对无显着低血糖的非怀胎成人的血糖目的发起分为两部门(发起6.5a和6.5b)，包罗目的范畴内时间（time-in-range，TIR）的目的。
（3）“A1C和微血管并发症”末节增添更多商议。
（4）修订关于低血糖评估的发起6.9。
7、糖尿病技能
（1）“一连葡萄糖监测（CGM）设置装备摆设”末节中的发起7.9–7.13已颠末修订，“blinded CGM“改名为“professional CGM”，可对葡萄糖浓度举行及时和回忆检察。推举每天多次注射和连续皮下注射胰岛素人群举行CGM，不受糖尿病范例或年事限定。
（2）增添了关于利用CGM显现的皮肤反响的发起7.14。
（3）“胰岛素注射”末节删除了关于查抄胰岛素注射/输注部位的发起。
（4）关于住院患者利用设置装备摆设增添商议发起，并回忆了COVID-19大盛行时期病院中CGM的利用。
（5）“胰岛素泵”末节中增添了发起7.21，涉及2型糖尿病和其他情势糖尿病患者逐日多次注射利用胰岛素泵，并增添了老年人利用胰岛素泵的发起。
（6）发起7.26中增添了技能和在线领导相联合大概带来的好处。
8、治疗2型糖尿病的肥胖治理
（1）新增“以患者为中间“的交换观点。 更新“饮食、活动和举动疗法”末节。 根增添与康健相干的社会决定身分。
（2）“药物治疗”末节增添更多细节，偏重于评估疗效和宁静性。
9、糖尿病的药物治疗
（1）传感加强型胰岛素泵（sensor-augmented insulin pumps）的利用增添证据。
（2）删除在革新的技能和治疗中必要重新思量胰腺和胰岛移植的作用。
（3）增添9.13，告诫利用胰岛素治疗大概会导致overbasalization。
（4）图9.1将“慢性肾病“和”心力弱竭“分为2个专用决议计划路径，并更新相干循证医学证据。
（5）图9.2，修订胰岛素利用剂量的评估，更新利用胰高血糖素样肽1受体冲动剂（GLP-1A）的内容。
10、心血管疾病和危险治理
（1）发起10.6中增添关于糖尿病伴既往高血压的妊妇的血压下限。
（2）发起10.10添加血管告急素转换酶按捺剂或血管告急素受体停滞剂（ACEI/ARB）作为糖尿病伴冠心病患者高血压的一线治疗药物。
（3）“低落低密度脂卵白胆固醇的团结疗法”末节中，增添了ODYSSEY OUTCOMES试验。
（4）“抗血小板药物”末节中，增添了关于恒久双重抗血小板治疗和阿司匹林加低剂量利伐沙班团结治疗的发起10.37和10.38。
（5）“心血管疾病”末节中，修订了治疗发起10.43–10.47。
（6）表10.3A标题为“FDA 2008年公布指南后完成的DPP-4i的心血管和心肾了局试验”，增添了CAROLINA研究。
（7）表10.3B标题为“FDA 2008年公布指南后完成的GLP-1A的心血管和心肾了局试验”，并增添了PIONEER-6研究。
（8）表10.3C标题为“FDA 2008年公布指南后完成的SGLT2i的心血管和心肾了局试验”，并增添了CREDENCE和DAPA-HF研究。
11、微血管并发症和足部照顾护士
关于慢性肾脏病（CKD）得治疗发起11.3分为三个部门(11.3a、11.3b和11.3c)，依据肾功效和心血管疾病危险举行个别化治疗。
12、老年人
（1）修改发起12.4和12.5及“低血糖症”部门，增添关于利用CGM来淘汰低血糖症的发起。
（2）对既往身材康健、险些没有底子病、认知功效状态完备的老年人，修改A1C目的值为< 7.0–7.5%。健康老年人的空腹、餐前和睡前血糖水平也进行了修订。
（3）“生存方法治理”末节增添发起12.12和有关减肥得证据。
（4）在“药物治疗”末节中，对付康健状态欠安病情庞大的老年患者，低血糖和症状性高血糖瓜代大概导致A1C处于目的范畴之内，不该把只把A1C达标作为目的。
（5）在“肠促胰素治疗”和“SGLT2i”末节中增添相干商议。
13、儿童和青少年
（1）在1型糖尿病(发起13.12)和2型糖尿病(发起13.105)中增添了1项新发起：评估粮食宁静、住房稳健性/无家可归、康健素养、经济停滞、社会/社区支持及其在治疗决议计划中的应用。
（2）在1型糖尿病“血糖操纵”末节中增添3项发起：关于及时CGM(发起13.20)，一个关于间歇扫描CGM(发起13.21)，另一个关于近来14天CGM器量尺度(发起13.27)。
（3）对付患有糖尿病前期和2型糖尿病的年轻人的体育熬炼，发起13.58改为至少60分钟/天，至少3天/周举行骨骼和肌肉气力练习。
（4）图13.1修订，代表现在对临床猜疑患有2型糖尿病的超重/肥胖青少年新发糖尿病的诊疗指南。
14、怀胎期糖尿病的治理
（1）“胰岛素生理学”末节中有眷注孕时期胰岛素必要量的信息。
（2）怀胎期1型和2型糖尿病的推举血糖目的增添下限，但不实用于怀胎期饮食操纵的2型糖尿病。
（3）增添了关于怀胎期利用CGM的信息，格外是关于怀胎期1型糖尿病妇女的TIR和目的范畴。
（4）更新怀胎时期混淆闭环体系的利用指南。
（5）发起14.18和“先兆子痫和阿司匹林”末节中，包罗更多关于阿司匹林给药的证据和现在关于糖尿病妊妇利用阿司匹林的数据不敷。
（6）患有糖尿病和慢性高血压的妊妇，发起14.19增添一个下限。
15、病院的糖尿病照顾护士
（1）增添关于肠内肠外营养及胰岛素需求的信息。
（2）“糖皮质激素治疗”末节中，增添关于NPH和类固醇配合利用的引导。
16、糖尿病宣传：无变动
推举品级定见
推举品级定见依据ADA开辟的分级体系，从高到低分别为A级、B级和C级，而E级代表专家定见或临床履历。以下就临床比力感兴趣的“防备或延缓2型糖尿病”，“血糖操纵目的”，“糖尿病药物治疗”等几项内容举行编译整顿。
1、防备或延缓2型糖尿病的8条推举
（1）3.1对糖尿病前期患者，至少每年举行糖尿病筛查，监测其是否希望为2型糖尿病。E
（2）3.2向糖尿病前期患者推举到场以糖尿病防备打算为模子的强化生存方法转变打算，以实现和维持初始体重淘汰7％，并使中等强度的体育运动（比方快走）增添到至少150分钟/周。A
（3）3.3可以思量多种饮食方法来防备糖尿病前期希望为糖尿病。B
（4）3.4依据患者的喜欢，颠末认证的技能支持的糖尿病防备打算大概对防备2型糖尿病有用。B
（5）3.5鉴于生存方法举动转变打算对付防备糖尿病具有本钱效益，是以此类糖尿病防备打算应由第三方付款负担。A
（6）3.6对付糖尿病前期患者，尤其是对付BMI≥35 kg / m2，＜60岁或既往有怀胎期糖尿病者，可思量口服二甲双胍防备2型糖尿病的产生。A
（7）3.7恒久服用二甲双胍大概与VB12缺乏相干，对利用二甲双胍治疗的患者（尤其是患有血虚或四周精神病的患者）应定期举行维生素B12程度的检测。B
（8）3.8糖尿病前期者心血管疾病的危险增添，发起筛查和治疗可转变的心血管疾病伤害身分。B
2、血糖操纵目的的14项条推举
（1）6.1到达治疗目的（并具有稳健的血糖操纵）的患者至少每年两次评估血糖状态（A1C或其他血糖丈量指标）。E
（2）6.2在近期治疗产生转变和/或未到达血糖目的的患者中，至少每季度依据必要评估一次血糖状态。E
（3）6.3来自一连血糖监测（CGM）设置装备摆设的尺度单页葡萄糖陈诉应带有可视提示，比方动态血糖曲线（AGP），应视为全部CGM设置装备摆设的尺度打印输出。E
（4）6.4目的范畴内时间（TIR）与微血管并发症的危险有关，应成为陆续举行临床试验的可担当尽头，并可用于评估血糖操纵。别的，低于目的时间（70和54 mg / dL [3.9和3.0 mmol / L]）和高于目的时间（180 mg / dL [10.0 mmol / L]）是重新评估治疗方案的有效参数。C
（5a）6.5a对多数非怀胎成年人，无显着低血糖时，＜7％（53 mmol / mol）的A1C目的是符合的。A
（5b）6.5b假如利用动态血糖曲线/葡萄糖治理指标评估血糖，则并行目的是目的范畴内时间＞70％，低于目的范畴时间在＜4％（图2）。B
图2 尺度的动态血糖曲线应包罗的数据和目的范畴
（6）6.6依据提供者的推断和患者的偏向，若没有显着的低血糖或其他不良治疗影响的情形下，实现A1C＜7％是可以担当乃至是有益的。C
（7）6.7不太严厉的A1C目的（比方8％[64 mmol / mol]）大概实用于预期寿命有限或严厉治疗的危害大于获益的患者。B
（8）6.8对老年患者依据图3中的尺度重新评估血糖目的。E
图3 该当依据患者的特点和疾病状态举行A1C目的的调解
（思量身分包罗低血糖危险和药物不良反响、病程是非、预期寿命、严峻的共病状态、血管并发症、患者预期、医疗资源和体系情形）
（9）6.9应在每次随访时查抄低血糖的产生和危险。C
（10）6.10对意识正常患者产生低血糖时（＜70 mg / dl[3.9 mmol / L]）首选口服葡萄糖（约15–20 g），只管也可以选择其他任何情势含葡萄糖的碳水化合物），治疗后十五分钟，假如SMBG仍表现低血糖，则应重复升糖治疗；一旦SMBG或血糖程度趋于上升，小我私家应进餐或吃零食以防备低血糖复发。B
（11）6.11对付全部处于2级或3级低血糖危险增添的患者，应处方胰高血糖素，以备时常之需。顾问者，学校职员或这些人的家庭成员应知道它在那边以及何时以及怎样给药。胰高血糖素的利用不该仅限于医疗保健专业职员。E
（12）6.12对低血糖缺乏意识、一次或多次发作过3级低血糖的患者应举行怎样幸免低血糖教诲并重新评估治疗方案。E
（13）6.13胰岛素治疗的低血糖意识不敷，一次3级低血糖变乱或多次缘故原由不明的2级低血糖的患者，应发起得当进步其血糖操纵目的，以严厉幸免低血糖至少数周，以部门逆转低血糖带来的意识停滞并淘汰将来低血糖发作的危险。A
（14）6.14假如发觉患者显现低认知或认知降落，发起临床大夫，患者和照顾护士职员进步对低血糖症的鉴戒性，以举行连续的认知功效评估。B
3、糖尿病药物治疗的13条推举
（1）9.1大多数1型糖尿病患者应担当逐日多次进餐和底子胰岛素注射，或一连皮下注射胰岛素治疗。A
（2）9.2大多数1型糖尿病患者应利用速效胰岛素雷同物以低落低血糖危险。A
（3）9.3 1型糖尿病患者应担当怎样将餐前胰岛素剂量与碳水化合物摄入，餐前血糖和预期身材运动相立室的教诲。C
（4）9.4二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选初始药物。A
（5）9.5一旦开始服用二甲双胍，只要耐受且无禁忌，二甲双胍应一向保存在治疗中；其他药物，包罗胰岛素，应与二甲双胍团结应用。A
（6）9.6对某些患者开始治疗时可以思量早期团结治疗，以延伸治疗失败的时间。A
（7）9.7假如有证据评释正在举行剖析代谢（体重减轻），显现高糖毒性，大概当A1C程度（＞10 [86 mmol / mol]）或血糖程度极高（≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]））时，应思量早期应用胰岛素治疗。E
（8）9.8应采纳以患者为中间的要领来引导药物的选择。思量身分包罗对心血管和肾脏归并症的影响，疗效，低血糖危险，对体重的影响，本钱，副作用以及患者的意愿。E
（9）9.9在已确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病或高危身分，已确诊的肾脏疾病或心力弱竭的2型糖尿病患者中，SGLT2i或GLP-1A具有显着的心血管疾病获益，独立于A1C，可作为降糖方案的一部门。别的应联合患者自身特点。A
图4 2型糖尿病降糖药物的选择
（10）9.10在2型糖尿病患者中，利用GLP-1A优于胰岛素。A
（11）9.11对付未到达治疗目的的患者，应尽早增强治疗到达目的。A
（12）9.12应定期（每3-6个月）重新评估用药方案，并依据必要举行调解。E
（13）9.13临床大夫应意识到胰岛素治疗大概导致overbasalization。大概提示的临床体现包罗：底子胰岛素剂量大于0.5 IU / kg，睡前-晨起或餐前-餐后血糖差别大，低血糖（意识到或未意识到）以及高变异性。显现上述征象提示重新评估，以进一步个别化治疗。E
参考文献：
https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1
