增添HbA1c为糖尿病诊断依据

《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》最大的更新点是增添了糖化血红卵白（HbA1c ）作为糖尿病的诊断依据之一。既往我们重要依据枵腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 2 小时血糖。

更新的缘故原由是HbA1c可以稳健地反应已往2-3个月的均匀血糖程度，和糖尿病的慢性并发症相干，也作为糖尿病操纵的目的之一，而且检测时不必要枵腹，缺点是代价较贵。

应用HbA1c诊断糖尿病的条件：

01 检测要领需尺度化。依据《糖化血红卵白测定专家共鸣》（中华糖尿病杂志2014），所用的要领应该可溯源至国际临床化学与医学试验室同盟（IFCC）参考要领，厂商应提供可溯源至 IFCC 参考要领的相干证明，实测值与可担当参考值 (真值) 的差值在±0.5% HbA1c 范畴内，如到达此测定质量目的，则应餍足室内变异<2.0%。

02 存在影响红细胞寿命的疾病时不克不及利用HbA1c。由于糖化血红卵白是血液红细胞中的血红卵白与葡萄糖联合的产品，影响红细胞寿命的身分会影响HbA1c的数值，好比血液透析，近期失血会引起HbA1c假性低落。

对付血糖没有到达糖尿病的诊断尺度，但是又高于正常的一种中心状态，指南称为“枵腹血糖受损“和”糖耐量减低“，并采纳天下卫生构造1999年的分类尺度，即：

与我国指南稍有差别的是，美国糖尿病学会指南利用“糖尿病前期“ （Prediabetes）的观点，包罗了枵腹血糖受损和/或糖耐量减低和/或HbA1c 在5.7–6.4%之间。糖尿病前期与肥胖症（尤其是腹部或内脏肥胖症），血脂特别（高甘油三酯和/或低HDL胆固醇）以及高血压相干，未来产生糖尿病和心血管疾病的危险增高 (Cai, Zhang et al. 2020)。

必要指出，糖尿病前期是可逆的，部门人群颠末饮食活动等生存方法干涉后，可以使血糖连结稳健乃至规复到正常程度。“糖尿病前期”是防备2型糖尿病的紧张窗口，关于糖尿病的防备，详见第3章。

糖尿病的分型

和教科书同等，将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特别范例糖尿病和怀胎期糖尿病4种类。

对T1DM和T2DM的辨别有助于订定治疗方案。本指南列出了T1DM和T2DM的重要辨别点，年事通常小于30岁；“三多一少”症状显着；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖体型；枵腹或餐后的血清C肽浓度显着低落；凌驾90%的T1DM患者存在≥1 种自身抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA?2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。

糖尿病患者中，T2DM据有了90%以上，但是T2DM患者之间存在极高的异质性，对治疗的反响也不雷同，科学家正在试图综合利用遗传危险评分，生化和临床指标对糖尿病举行精准的诊断和防治 (Chung, Erion et al. 2020)。

对付特别范例中的单基因突变型糖尿病，怎样在临床事情中发觉并举行相应的诊断？以下临床情形必要引起细致并思量基因突变查抄：1. 较强的家属史，好比青少年的成人起病型糖尿病（MODY）家系内至少3代嫡系支属均有糖尿病患者。2. 发病年事，6个月以内的复活儿糖尿病，80-85%都可以发觉单基因突变，好比钾离子通道KCNJ11基因突变，SUR1 亚单元 (ABCC8)突变，胰岛素基因突变等。3。没有T1DM大概T2DM的典范特性（糖尿病自身抗体阴性，非肥胖，缺乏其他代谢综合征组分），反而大概存在其他体系受累，好比线粒体糖尿病存在神经性耳聋、肌无力、视网膜色素变性。4. 枵腹高血糖水平较轻（枵腹血糖5.5-8.5 mmol / L，A1C 5.6％-7.6％），而且病情相对稳健。5. 特别的体貌。好比脂肪构造完全或部门缺失（脂肪萎缩）。

临床猜疑MODY时，可以抽血提取DNA做HNF1A, GCK, HNF4A, PDX1, HNF1B等基因突变的查抄。猜疑线粒体糖尿病时，可以抽血做线粒体tRNALeu（UUR）（A3243G）基因突变的查抄。猜疑家属性部门脂肪营养不良，可以做LMNA基因突变的查抄。

诊断明白有助于生养遗传咨询。好比大部门范例的MODY为常染色体显性遗传，怙恃一方为MODY，其后代有50%的大概为携携同样的突变的MODY。诊断明白有助于引导治疗，好比GCK基因突变型MODY，只管血糖轻度升高，但不会导致糖尿病并发症，是以无需治疗。而HNF1A 和HNF4A 基因突变型MODY，口服磺脲类药物可很好的操纵血糖，而其他药物如二甲双胍则成效欠安。

许多激素参加了生理状态血糖稳态的维持，好比糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、胰岛素，别的，甲状腺激素和雄激素也参加了构造葡萄糖的代谢，过量时可以影响胰岛素的作用。

好比皮质醇通过增添肝脏的葡萄糖孕育发生来增添血糖，同时增添四周构造的胰岛素抗击。又好比肾上腺素通过作用于α肾上腺素受体，从而按捺胰岛素排泄，而且增添肝和肌肉中糖原的剖析，同时刺激脂肪剖析。通过作用于β肾上腺素受体，肾上腺素可增添外周胰岛素抗击。

是以，许多内排泄疾病（库欣综合征、胰高糖素瘤、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等）都可以升高血糖，原发病治愈后血糖可以正常，故均统称为特别范例糖尿病。

对付其他特别范例糖尿病，可参考相干的指南大概共鸣。好比器官移植术后与服用免疫按捺剂相干的新发糖尿病，可参考《中国移植后糖尿病诊疗技能范例》，见器官移植，2019,10,(1):1-9。好比《儿童单基因糖尿病临床诊断与治疗专家共鸣》，见中华儿科杂志,2019,57(7):508-514.

文/中山大学隶属第一病院副主任医师 苏磊

责编/Jane

参考文献

Cai, X., Y. Zhang, M. Li, J. H. Wu, L. Mai, J. Li, Y. Yang, Y. Hu and Y. Huang (2020). "Association between prediabetes and risk of all cause mortality and cardiovascular disease: updated meta-analysis." BMJ 370: m2297.

Chung, W. K., K. Erion, J. C. Florez, A. T. Hattersley, M.-F. Hivert, C. G. Lee, M. I. McCarthy, J. J. Nolan, J. M. Norris, E. R. Pearson, L. Philipson, A. T. McElvaine, W. T. Cefalu, S. S. Rich and P. W. Franks (2020). "Precision Medicine in Diabetes: A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)." Diabetes Care 43(7): 1617-1635.