小谢说：现在，全天下有凌驾4.5亿人患有糖尿病，环球抱病率为9.3%[1-2]，此中T2DM占90%~95%，重要并发症包罗微血管疾病（视网膜、神经和肾脏病变）和大血管疾病（冠心病、四周血管以及脑血管疾病），且病理生理机制较为庞大[3-5]。据统计，糖尿病患者患动脉粥样硬化性心血管疾病的抱病率黑白糖尿病患者的两倍以上，而且女性患冠心病的相对危险高于男性[6]。

克日，新英格兰医学杂志（NEJM）颁发了一篇有关具心血管获益的2型糖尿病（T2DM）药物的研究，通过引出临床实践病案相识相干药物的选择，为临床大夫提供了新的思绪。

病例先容

患者女，64岁，既往T2DM病史10年；4年前有过心梗病史，高血压和高脂血症病史，病情操纵尚可。现在用药：二甲双胍2g/d，氯沙坦，氢氯噻嗪，高强度阿托伐他汀和阿司匹林。平常未纪律监测血糖。查体：BP:128/75 mmHg，BMI:33 kg/m2。试验室查抄：HbA1c:7.9％，TC:4.0 mmol/L，HDL-C:1.34 mmol/L，Tg：1.4 mmol/L，LDL-C:2.0 mmol/L。eGFR:76 ml/min，尿白卵白与肌酐比值(ACR):25 mg/g。

在糖尿病诊断和整个病程中都夸大生存方法治理，依据糖尿病临床指南，治理心血管伤害身分与防备性药物的利用同样紧张，如肥胖、饮食、缺乏活动、高血压、血脂特别和吸烟[3,7,8]。

一项涉及T2DM患者的小型试验中，与传统疗法相比，在多身分（生存方法的转变及针对心血管伤害身分的药物治疗）强化干涉下心血办事件危险明显低落[9]。然而，一项关于T2DM超重或肥胖参加者的大型随机试验评释，与通例糖尿病宣教引导相比，强化生存方法的干涉步伐虽能促进减重，低落多少心血管疾病伤害身分，但未明显低落心血办事件的产生率[10]。

是以，无论其血糖目的怎样，现在大多数专业协会发起对已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者和具故意血管疾病高危险的特定患者利用药物来低落心血管危险[3,4]。

下文形貌了各种降糖药物对心血管疾病危险的影响(表1-3)。

胰岛素

胰岛素对心血管了局的影响效果尚纷歧致[11]。

在UKPDS 33研究中发觉与通例治疗相比，在担当胰岛素治疗的患者中未发觉心梗或糖尿病相干去世亡危险的增添[9]。别的，在一项研究中发觉，与尺度治疗（非药物治疗或二甲双胍或磺脲类）相比，具故意血管疾病、糖尿病前期或T2DM危险的患者利用甘精胰岛素对6年后心血管了局是中性的[12]。另一项涉及T2DM患者的试验效果（85%患故意血管疾病或中度慢性肾病）表现，在凌驾2年的心血管了局产生率方面，超长效胰岛素德谷胰岛素和甘精胰岛素没有明显差别[13]。

表1 现在T2DM药物、机制、优缺点及细致事变

磺脲类

只管对付第一代磺脲类药物甲苯磺丁脲增添心血管疾病的危险仍存担心，但迄今为止，该药物的阐明书上仍有关于心血管疾病去世亡危险的告诫。

与通例治疗相比，在UKPDS试验中，担当磺酰脲类药物（氯丙酰胺或格列本脲）治疗的受试者中未显现心梗或糖尿病相干去世亡的危险[14]。别的，包罗第二和第三代磺脲类药物（格列吡嗪、格列本脲和格列美脲）试验在内的集合阐发也未提示心梗或心血管疾病去世亡的总危险增添[15]。

表2 现在T2DM药物、机制、优缺点及细致事变

双胍类

二甲双胍是多数T2DM患者的首选药物。UKPDS 34研究效果提示其心血管获益[16]。对753名初发T2DM的超重受试者举行二甲双胍强化或通例治疗（均匀HbA1c程度分别为7.4%和8.0%），在10年的试验期内，发觉担当二甲双胍治疗的受试者心梗（39%）和糖尿病相干去世亡（42%）危险明显低落，而且在随后的恒久观看中仍获益[10]。然而，一项包罗该试验和其他小型试验的集合阐发效果评释，因为数占有限，二甲双胍是否能低落心血管疾病的危险还不克不及完全确定[17]。

噻唑烷二酮类

只管在纳入了42项研究的大型集合阐发中发觉罗格列酮（噻唑烷二酮类）可明显增添心梗和心血管疾病去世亡危险，但该阐发中纳入的多项试验较小，且研究时间较短[18]，在随后利用差别阐发要领后也没有证明这一发觉[35]。

别的，一项大型试验中，罗格列酮（团结二甲双胍或磺酰脲类药物）与对比组相比（二甲双胍加磺酰脲类药物），效果并未证明罗格列酮可增添心血管危险[19]。在一项T2DM和大血管疾病患者服用吡格列酮的慰藉剂对比试验中，两组患者产生重要复合尽头变乱的危险没有明显差别，但发觉吡格列酮可低落次要复合尽头变乱的危险，包罗差别缘故原由的去世亡，非致去世性心肌梗去世和中风变乱[20]。别的，吡格列酮还可低落胰岛素抗击（无糖尿病）和近期缺血性中风病史患者产生心血办事件的危险[21]。

α-葡萄糖苷酶按捺剂

研究α-葡萄糖苷酶按捺剂对T2DM患者心血管影响的大型试验尚未举行。但在一项涉及冠心病和糖耐量减低患者的大型随机试验中，担当5年以上阿卡波糖和慰藉剂治疗的患者产生重要心血管尽头变乱的危险同等[22]。

DPP-4按捺剂

在心血管了局相干试验中，DPP-4按捺剂的疗效及宁静性不低于慰藉剂组。然而研究发觉沙格列汀可明显增添心衰患者住院危险[23]。在一项大型随机试验中发觉利格列汀在6年内重要心血管不良了局的危险与磺脲类格列美脲相称[24]。

GLP-1受体冲动剂

研究发觉，特异性GLP-1受体冲动剂在低落非致命性心肌梗去世、非致命性中风、心血管疾病和心血管疾病去世亡变乱产生率方面优于慰藉剂组，此中，利拉鲁肽（危险比，0.87；95%可信区间[CI]，0.78-0.97）和注射用索马鲁肽（危险比，0.74；95%可信区间，0.58-0.95）的危险低落上风最为突出（表3）。

在一项涉及心血管疾病高危险患者的试验中（心血管疾病患者占32%），发觉利用度拉鲁肽可明显低落心血管了局（危险比，0.88；95%CI，0.79至0.99）[13]。另一项有关怀血管疾病或慢性肾脏病患者的试验中发觉，在举行中位随访16个月后，口服索马鲁肽的疗效不劣于慰藉剂组[25]。

SGLT2按捺剂

在一项重要涉及T2DM和心血管疾病的慰藉剂对比试验中发觉，利用特定SGLT2按捺剂（包罗恩格列净（危险比,0.86；95％CI，0.74~0.99）和卡格列净（危险比,0.86；95％CI，0.75~0.97）可低落非致命性心肌梗去世、非致命性中风或心血管疾病去世亡变乱的产生率[26]。

而且在一项重要包罗心血管疾病高危险患者的试验中发觉，达格列净能明显低落重要了局即心血管疾病或心衰住院患者的去世亡率（危险比,0.83；95%CI，0.73-0.95）[27]。

别的，全部现在可用的SGLT2按捺剂都能明显低落因心衰住院的次要了局产生率。在射血分数低落的心力弱竭患者中，无论是否患有糖尿病，与慰藉剂相比，达格列净或恩格列净可明显低落因心血管疾病去世亡或心力弱竭住院的危险[28]。

在慢性肾病和T2DM患者的慰藉剂对比试验中，卡格列净和达格列净也被证明能明显低落肾功效衰竭和心血管或肾脏疾病去世亡的危险（达格列净对其他慢性肾脏疾病患者亦有用）[29]。别的，对T2DM患者和近期心力弱竭恶化患者举行的SGLT1-SGLT2双重按捺剂的慰藉剂对比试验也证明其心血管获益。

表3 现在具故意血管获益的降糖药物

现在尚存的不确定题目

对付SGLT2按捺剂和GLP-1受体冲动剂的心血管作用，现在已提出几种机制，现在尚不确定其获益是否为药物特异性[3,4]。而且因为糖化血红卵白（HbA1c）目的值低于6.5％或7.0％的患者以及没有或心血管伤害身分较少的患者未纳入心血管了局试验，是以尚不清晰这些效果是否可以推广到全部患者中。别的，现在尚不清晰GLP-1受体冲动剂和SGLT2按捺剂的团结应用是否比单独利用二者带来更多的心血管好处。

大部门GLP-1受体冲动剂和SGLT2按捺剂的恒久不良反响尚需进一步研究。现在，因为缺乏对较老且本钱较低的药物的大范围试验，是以其心血管作用仍不明白。只管心血管了局试验中约3/4的参加者服用了二甲双胍，但阐发评释，无论是否利用二甲双胍治疗，其终极心血管了局无显着差别[30]，而且对付其在动脉粥样硬化性心血管疾病患者中的利用仍存争议。现在正在举行相干试验以明白二甲双胍对糖尿病前期和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管了局。

指南发起

各种指南发起大同小异，大多数指南仍发起将二甲双胍作为T2DM治疗的一线用药[3,4,17-21]。美国、加拿大以及欧洲的多个专业构造公布的指南发起对切合尺度的患者（包罗已确诊的心血管疾病患者和某些心血管疾病高危险患者）优先思量利用SGLT2按捺剂和GLP-1受体冲动剂类具有显着心血管获益的降糖药物[3,4,17,18,20]。

回来病例

开篇引出的病例中所形貌的患者患有T2DM，其病程长，且患有动脉粥样硬化性心血管疾病。对付该患者，除了提供饮食发起外，应发起患者增添活动量，临床医师应积极处置惩罚心血管疾病的其他伤害身分，并予已证明具故意血管获益的降糖药物。

现在推举GLP-1受体冲动剂和SGLT2按捺剂类药物。而对付射血分数低落的糖尿病和心力弱竭患者或慢性肾脏疾病患者，应思量具故意血管或肾脏好处的SGLT2按捺剂。同时，鉴于该患者为肥胖人群，推举在减重方面优于SGLT2按捺剂的GLP-1受体冲动剂的利用。

别的，对患者举行糖尿病宣教至关紧张，应鼓舞患者纪律监测血糖程度，并发起在3个月内举行临床随访和重新评估糖化血红卵白程度。

文/迪娜

责编/Jane

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